医療事務の請求業務

レセプトとは?

レセプトとは診療報酬明細書というもので、一枚の紙になぜ患者に対して医療が必要だったのかどうか、という病名と行った医療行為を記載する書類の事です。
1点=10円で換算され、これのなかから患者負担と国(社会保険など)負担とをわけて患者と国(社会保険)に請求します。

3割の保険(社会保険や国民保険)をお持ちの方の医療費というのは、3割を窓口で患者に支払ってもらい、あとの7割は社会保険事務所や国民保険の事務所に請求します。請求するためには審査があり、その人にとって必要な医療を提供したという明細書が必要なわけです。

国は、患者がどんな症状でどんな病気なのかというのをこの明細書から読み取って、患者にとって必要な医療と判断できた場合、残りの7割を病院に払うわけです。ですから、レセプトというのは、過剰に請求してはいけないし、うそを書いてはいけません。うそを書くということは詐欺になりますよね。

病院で多いと思われるのが「請求漏れ」「病名漏れ」「請求間違い」です。

たとえば医療事務はどんな間違いが多いの?

1.請求漏れ
縫合をしていたのに、縫合の点数を取り忘れていた、
管理料、初回加算などを取り忘れていた
点滴や注射をしたのに、看護師のオーダーを見なかったので取り忘れていた

2.病名漏れ
血液検査をしたのに、疑い病名を付けなかった
レントゲンを取る理由 骨折などの疑いなどを書き忘れた
金額の高い検査をしたのに理由である病名を書き忘れていた

3.請求間違い
MRとCTを取ったのにどちらか片方しか請求していなかった
手術の正しい点数取り間違っていた、手術の材料を間違った

間違いが病院の減収につながる。

これらすべては病院の減収につながります。
本来、100%の医療行為をしているのに、病院は間違って国に請求したために、減額された金額しか徴収できないということになるわけです。

数の取り方が書いてあって病院の機能を満たしていれば取れる加算などがいっぱいあります。それを的確に請求し、改善と対策を行っていき病院の収入増につなげるのが医療事務の仕事です。

それに加え、患者の費用負担軽減にも努めます。
公費や特定疾患、医療補助を受けれる人があれば助けてあげ、すべての人に医療がまんべんなくいきわたるようにしなければなりません。重い病気を持っている人は医療費がかかります。それを補助してくれる国の対策についても勉強しましょう。

医療事務の主な業務の受付業務や会計業務以外に重要なのがこの請求業務なのです。病院というのは、経費、維持費、大きな施設に非常にお金がかかり、しかも医師、看護師は高給なので病院は収入が高ければ高いほどいいわけです。医療事務というのは一番下っ端の存在ですが、病院の収入に携わる大事な仕事です。

とはいえ、病院事務というのは、他の会社と同じ事務です。
やる気の無い人や、仕事が出来ない人もたくさんいますが、仕事が出来る人もたくさんいます。ようは普通の会社と変わらないわけです。
仕事に対する意欲があり、勉強熱心でコミュニケーション能力があれば未経験でも就職することは可能なわけです。女性が多い病院の職場は必ず人辞めたり足らなくなるタイミングがあります。どんどん積極的に就職活動しましょう。

行った診療や検査、手術について点数を知るには点数本が必要

大抵は電子カルテが計算を自動でできるように設定されていますが、例外であったり、知識を広めるためだったり、電子カルテが間違っている場合もあります。点数本でちゃんとした解釈を知ればそれに気づくことができるし、点数のとり漏れも防ぐことができます。点数改定の度に買いましょう。


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